Apuntes de medicina no urbana

Con el boom del turismo aventura y deportes de invierno como el snowboard, en Argentina se multiplicó el volumen de gente en zonas agrestes. El doctor Marcelo Parada, especialista en medicina no urbana o “de regiones silvestres”, cree que se convertirá en un problema de salud pública, y explica por qué su enfoque debe ser radicalmente distinto al de la medicina tradicional. Dice que el trauma, las hipotermias y el mal de altura resultan materias ineludibles, y que los beneficios del helicóptero son, en este país, más mito que otra cosa.


El doctor Marcelo Parada no espera a sentarse a la mesa del café ni a terminar de sacarse la crujiente campera de Gore-Tex para dar un sintético panorama de la situación:

“No es que ahora en Argentina haya más avalanchas, como pretenden algunos medios, lo que hay es más gente metiéndose en la montaña, con sus consecuencias. Además hay otra cosa segura, que a muchos les cuesta aceptar, y es que antes o después vamos a tener muchas otras avalanchas, con sus consecuencias”.

Sin mencionarlo directamente, alude al último y uno de los más trágicos incidentes del andinismo argentino, en el que 9 estudiantes de educación física murieron sepultados por un alud en el cerro Ventana (1.910 metros), diez kilómetros al sur de Bariloche, la tarde del domingo 1 de septiembre de 2002.

Dos años después de aquel terrible llamado de atención, en una nítida mañana invernal, del otro lado del vidrio pasan turistas con abrigos voluminosos y brillantes, abocados a los últimos preparativos para su ascenso al centro de esquí Chapelco.

Recibido en la U.B.A con una especialización en medicina de familia, Parada vive en San Martín de los Andes desde el 91, pocos años antes de convertirse en socio fundador de la Sociedad Argentina de Medina de Montaña (S.A.M.M.), y de ser nombrado único representante argentino de la Comisión Médica de la prestigiosa U.I.A.A (Unión Internacional de Asociaciones de Alpinismo). Además, recientemente es consultor médico casi obligado para competencias de resistencia en las que equipos de distintas nacionalidades participan durante días.

Bajo su coordinación y la del médico porteño Carlos Pesce, el heterogéneo grupo de la S.A.M.M viene desarrollando un tipo particular de medicina que denominan de montaña o “de zonas remotas”, cuyos conceptos son, en muchos casos, francamente distintos a los de la medicina urbana tradicional.

“En la década del noventa fue el boom del turismo aventura y la popularización del excursionismo”, cuenta Parada, “lo que sumado a las nuevas actividades invernales como el snowboard, que posibilita un acceso rápido y simple a lugares fuera de pista, hicieron que el volumen de gente que se introduce en zonas remotas sea hoy mucho mayor; un tipo especial de gente, además, que lo hace más en plan turístico o recreativo, sin formación en actividades de montaña. Hoy el Aconcagua recibe un caudal de entre cuatro y cinco mil personas por año, sin contar el flujo que entra en el Cordón del Plata; y que en muchos casos andan por alturas de más de 4000 metros libremente, con información totalmente inadecuada. De seguir así, tenemos que pensarlo como un problema de salud pública”.

¿Qué diferencia a esta medicina de regiones silvestres de la medicina tradicional?

Básicamente el enfoque, debido a que los factores claves son otros, como el clima o las condiciones técnicas de acceso y los tiempos más prolongados; pero sobre todo, el elemento que crea un verdadero desequilibrio es el conocimiento, ya no de los profesionales médicos, sino de los implicados en la situación.

¿Cómo el conocimiento de los implicados?

Cuando se está lejos e incomunicado el conocimiento es la única herramienta que realmente puede modificar el desenlace final, además de que no pesa ni ocupa lugar; por eso lo más importante en esto es la cuestión pedagógica, que la gente sepa qué hacer, o al menos qué no hacer. Hay que tener en cuenta que con frío y a cinco horas de marcha de un vehículo el mínimo incidente que deje inmovilizada a una persona se convierte en un problema mayúsculo, por el transporte, y porque es un agente corrosivo para la estabilidad del grupo. En este contexto, los conocimientos médicos son sólo parte de un todo mayor que incluye la interpretación del lugar y sus posibles peligros.

¿Con esta idea nació la S.A.M.M?

Claro, entre otras cosas para formar gente que supiera cómo resolver sus problemas. Ilustremos esto con un caso simple: alguien se luxa el hombro jugando al fútbol, que es un proceso muy doloroso: lo suben a un auto y lo llevan al hospital; pero si por alguna razón los vehículos quedaron a cuatro cuadras de distancia la cosa cambia, te encontrás con un peso muerto de 90 kg., que para colmo grita y se queja. Contrariamente a lo que se piensa, para bajar un accidentado de una montaña con los recaudos básicos, se necesitan no menos de 12 personas. Ahora, es distinto si hay alguien entrenado para poner el hombro en su lugar, porque el herido puede bajar caminando. En la ciudad jamás enseñaría a alguien no médico a reducir la luxación de un hombro, pero para ir a la montaña sí.

¿Cuáles son los problemas usuales, que pueden preverse?

Además de los distintos tipos de traumas, las hipotermias, que junto a los males de altura son, por decirlo así, las tres grandes asignaturas. El cuerpo humano es un sistema sensible, cuyo funcionamiento depende de un equilibrio bastante delicado. La exposición a una noche de verano en la Patagonia, por ejemplo, es sumamente agresiva, más teniendo en cuenta que muchos lugares de rápido acceso están arriba de los 1500 metros sobre el nivel del mar.

Sintéticamente ¿Qué es la hipotermia?

Digámoslo con una figura: el cuerpo tiene un sistema que regula la temperatura, como el de calefacción de una casa, con sensores y efectores en distintas zonas, y un termostato que la mantiene entre 36 y 37 grados. El calor se produce a través del metabolismo y de las contracciones musculares. Si un cuerpo pierde más calor del que produce, hasta que la temperatura central cae a los 35 grados, hay hipotermia. Todos la sufrimos alguna vez, cuando salís del agua y tiritás es que estás hipotérmico, pero si te secás y te cubrís con una toalla dejás de perder calor y te curás. Después están las hipotermias urbanas, que son procesos más graduales en los que personas mayores que viven solas y están mal alimentadas terminan muriéndose después de una o dos semanas.

El problema es opuesto al de la fiebre, la pérdida de calor que no se recupera

Eso hace que los procesos físico/químicos del cerebro se hagan más lentos y la persona ya no piensa bien, ni ve bien ni se mueve bien, entonces no va a poder abrocharse una camisa ni va a buscar un refugio, porque ya no puede ni le interesa. Después empiezan a disfuncionar el resto de los órganos, el sistema circulatorio y los músculos, que se ponen rígidos. Esto es un círculo vicioso, porque al estar impedida de moverse la persona no genera temperatura y las células, que no pueden generar el proceso químico de energía, se empiezan a dañar y luego a morir.

¿Y el llamado mal de altura?

Ahí está otra materia pendiente: morirse de enfermedades de altura es una gansada; entre los montañistas europeos esto ya es un dicho, está comprobado que con información correcta es perfectamente prevenible, y sin embargo en el Aconcagua hay un promedio de diez muertes anuales, muchas de ellas por edemas pulmonares o cerebrales causados por falta de aclimatación. De altura los grigos saben más que nosotros de ir al Himalaya y de venir a los Andes, tené en cuenta que Plaza de Mulas está a 4.600 y el Cordón del Plata a un promedio de 5.500, mientras que el punto europeo más alto no supera los 5.500. En Argentina tenemos todo lo necesario para contribuir a este campo, que es el de la fisiología de altura.

Entonces, por un lado está la formación, que vendría a ser el aspecto preventivo; y por otro la resolución del problema una vez que se originó, que más allá de lo que puedan hacer los implicados, depende de un equipo ajeno a ellos.

En esto último, sin duda el paradigma de la medicina de montaña es Suiza, la meca inalcanzable, no sólo para nosotros, sino para todos, incluidos los norteamericanos y el resto de los europeos. Es un país chico, con una historia de montaña larguísima, equipos de gente preparada en emergencia constante, y un sistema de comunicación monstruoso, con más de 19 helipuertos distribuidos estratégicamente, de manera que los tiempos de vuelo a cualquier punto de los Alpes no exceden los 20 minutos. En casos de avalanchas, por ejemplo, sus índices de mortalidad son menos de la mitad que los del resto.

¿Por qué? ¿En qué consiste ese índice?

Es una expresión estadística que da una curva de mortalidad, es decir, crudamente, la gente se muere en distintos tiempos y esto está representado en una curva. De 100 víctimas alcanzadas por una avalancha, entre 6 y 13 se mueren al instante por traumas; el 60% del las que sobreviven mueren entre los 15 y los 35 minutos siguientes al accidente por asfixia, casi 60 personas más, es decir que al cabo de media hora sólo quedan vivas 30. Estos últimos, que son los que quedaron con una cámara de aire, mueren dentro de los 90 minutos siguientes, ya no de asfixia, sino de hipotermia. Los suizos están trabajando dentro de los 35 minutos, mientras el resto, con suerte, dentro de los 90, salvo que se trate de centros de esquí.

¿Argentina tiene un sistema de helicópteros?

En gran parte lo del helicóptero es un mito ... o sea, es fantástico, pero también es una máquina con muchísima energía, con la que hay que tomar recaudos para evitar que termine siendo contraproducente, ya sea porque genera mayores accidentes, o porque se confía en él como en un amuleto mágico, mientras se deja de trabajar en otros aspectos, quizá más importantes. En realidad, su utilización en rescates no es tan simple como se cree porque, cuando está disponible, no baja en cualquier lado, son necesarias ciertas condiciones, ciertas máquinas y cierto pilotos.

¿Cómo era la medicina de montaña en Argentina antes de la S.A.M.M?

Desde siempre hubo mucha experiencia empírica, en los clubes andinos, sobre todo en la Comisión de Auxilio de Montaña de Bariloche, y en el Ejército o Gendarmería, pero nadie se había encargado de sistematizar los conocimientos, ni de darle un enfoque particular, pensado para nuestra propia situación, como estamos tratando de hacer ahora. Lo otro era la adaptación de técnicas traídas de Europa o Estados Unidos por pisteros socorristas, montañistas profesionales o instructores de esquí que trabajan en la doble temporada, pero la importación directa tiene el problema de las diferencias de las condiciones, tanto de la montaña como en los programas de atención médica. En Estados Unidos, por ejemplo, los paramédicos tienen un grado de instrucción muy avanzado, se encargan del trabajo prehospitalario, prácticamente no hay médicos afuera de los hospitales. En Europa es de otra manera. En Argentina reina el caos, no hay sistemas globales de asistencia prehospitalaria de excelencia, salvo en el único sistema de emergencias integrado y eficiente que es el SAME, pero que cubre sólo Capital.

¿Qué posibilidades hay de aprender?

Antes que nada, hay que decir que la S.A.M.M no es una sociedad médica sino de medicina, por lo que también pueden y deben participar no médicos. De hecho hay psicólogos, socorristas, guías de montaña y muchos otros. Después están los cursos; en este momento en Argentina hay pocos cursos completos de medicina de montaña. Uno que trajo Diego Magaldi, un guía de montaña de primera línea que vive en Bariloche. Es un curso americano, muy bueno, que se llama “Curso de Socorrismo y Excursionismo”, avalado por el Instituto Argentino de Montaña (www.iam.com.ar). Y el otro es el que damos nosotros, que tiene más desarrollo teórico. El enfoque docente de los americanos para este tipo de cursos es técnico, para ellos lo importante es enseñar una serie de técnicas fáciles de aplicar aunque la persona no alcance a entender completamente por qué las está haciendo. Yo no acuerdo totalmente con este enfoque, porque además de requerir un reentrenamiento permanente depende de que no se modifiquen las situaciones ideales sobre las que fue ensayado. En cambio, si la persona entiende cuál es el concepto, va a poder llegar a la técnica, en cualquier circunstancia. La S.A.M.M. pretende desarrollar un Curso Universitario de Medicina de Montaña para Médicos, con Título de Médico de Montaña y Expediciones.

¿Cómo se dio la decisión de volcarte de lleno a la medicina de montaña?

Un gran atractivo fue darme cuenta que estaba todo por hacer, son enfoques con no más de 15 años en todo el mundo, pero concretamente, mi vuelco se da en 1990. Ese año sube al volcan Lanin (3.848 metros) un grupo de 9 personas de San Patricio del Chañar, en pleno octubre y con equipamiento precario. Una tormenta con vientos de hasta 100 k/h los agarró en un lugar que se llama La Canaleta. El resultado fue la muerte de 4, tres de ellos por hipotermia, a sólo 20 minutos del estacionamiento, por lo que seguramente podrían haberse salvado. En aquel momento participé como profesional de la medicina “urbana”, y me fue difícil actuar como hoy consideraría correcto. Creo que eso gatilló mi interés por buscar respuestas más adecuadas.